Ministère de l'Agriculture, de l'Alimentation et des Affaires rurales

Programme d'application de la Loi sur les appareils agricoles - Demande d'inscription à titre de distributeur Loi sur les appareils agricoles

(Écrire en lettres moulées ou dactylographier)

Nom de l'auteur de la demande : _______________________________________

Nom de l'entreprise : _________________________________________________

Adresse principale de l'établissement en Ontario :

__________________________________________________________________

Ville, province : _____________________________________________________

Comté : ___________________________________________________________

Code postal : _______________________________________________________

Numéro de téléphone : _______________________________________________

Numéro de télécopieur : ______________________________________________

Adresse de courriel : _________________________________________________

Adresse du site Web : ________________________________________________

Entreprise individuelle : _______________________________________________

Société en nom collectif : _____________________________________________

Personne morale : ___________________________________________________

Proprétaire/gérant : __________________________________________________

Numéro de téléphone : _______________________________________________

Nom et adresse des dépôts de pièces en Ontario :

__________________________________________________________________

N^o de téléphone : ___________________________________________________

Nom et adresse des dépôts de pièces en Ontario :

__________________________________________________________________

N^o de téléphone : ___________________________________________________

---

Type d'appareil (requis):

Équipement de terrain____

Tracteurs ____ Matériel aratoire ____ Semis direct____ Semoirs ____

Pulvérisateurs ____ Manutention de fumier ____

Équipement de récolte____

Moissoneuses-batteuses ____ Presse à fourrage____ Tondeuses _____

Équip. foin____ Équip. fourrage ____ Cellules à grains____

Équipement de manutention____

Chargeurs____ Tarières ____ Élévateurs____ Convoyeurs ____ Remorques ____

Équipement de ferme ____

Désileuses ___ Équip. d'alimentation___ Équip. de ventilation___

Équip. de nettoyage___ Stalles de traite ___

Général ____

Souffleuses à neige____

---

Je, soussigné, présente une demande d'inscription à titre de distributeur d'appareils agricoles en Ontario et déclare que les renseignements ci-dessus sont, à ma connaissance, véridiques et à jour.

Signature : ________________________________________________________

Date : ____________________________________________________________

Nom (en lettres moulées) : ____________________________________________

Fonction : _________________________________________________________

Veuillez joindre les pièces suivantes :

1. Les droits d'inscription de 300 $ payables par chèque ou par mandat poste en fonds canadiens au ministre des Finances.
2. Les nom et adresse des vendurs de votre réseau de vendeurs en Ontario.
3. Les nom et adresse des fabricants d'appareils que vous représentez.
4. Une liste des marques des appareils agricoles à vendre.

---

Faites parvenir la demande à :

Programme d'application de la Loi sur les appareils agricoles
Ministère de l'Agriculture, de l'Alimentation et des Affaires rurales
1 Stone Road West, 3SE
Guelph, Ontario N1G 4Y2

---

Réservé à l'usage du ministère

N^o d'inscription : ____________________________________________________

Date de délivrance : _________________________________________________

Droits : ____________________________________________________________

Date de renouvellement : _____________________________________________

Commentaires : _____________________________________________________